Anemias

 

HEMATOPOYESIS

Entendemos por hematopoyesis la formación de los elementos sanguíneos. Por ello, primero deberá conocer el lugar físico donde esto tiene lugar (órganos hematopoyéticos) y cómo va cambiando a lo largo de la vida. En segundo lugar, deberá conocer cómo se generan las células sanguíneas a partir de una célula madre (stem) y tener claros algunos términos semiológicos que pueden llevar a confusión (¿es lo mismo granulocito que segmentado?). Asimismo, hay que saber que, para que se produzca la maduración celular, es clave el conocimiento del microambiente hematopoyético (células del estroma, matriz extracelular) y una serie de citocinas que regulan la diferenciación celular y que hoy día se usan en la clínica (interleucinas, G-CSF, eritropoyetina, etc.). 

La Sangre

Es un tejido líquido, compuesto por agua y sustancias orgánicas e inorgánicas (sales minerales) disueltas, que forman el plasma sanguíneo y tres tipos de elementos formes o células sanguíneas: glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas. Una gota de sangre contiene aproximadamente unos 5 millones de glóbulos rojos, de 5.000 a 10.000 glóbulos blancos y alrededor de 250.000 plaquetas.

Los glóbulos rojos, también denominados «eritrocitos» o «hematíes», se encargan de la distribución del O 2 molecular. Tienen forma de disco bicóncavo y son tan pequeños que en cada milímetro cúbico hay de cuatro a cinco millones, miden unos 7 μm de diámetro. No tienen núcleo, por lo que se consideran células muertas. Los hematíes tienen un pigmento rojizo llamado «Hb» que les sirve para transportar el O 2 desde los pulmones a las células. Una insuficiente fabricación de Hb o de glóbulos rojos por parte del organismo da lugar a anemia, de etiología variable, pues puede deberse a un déficit nutricional, a un defecto genético o a diversas otras causas .

En los órganos hematopoyéticos se localizan las células formadoras de las células sanguíneas. La médula ósea, una sustancia blanda localizada en la cavidad interna de los huesos, está formada por células hematopoyéticas, capilares y adipocitos. El bazo, un órgano situado en la parte superior izquierda del abdomen, produce linfocitos y controla la calidad de los glóbulos rojos de la sangre. Las células de la sangre se producen fundamentalmente en la médula ósea, un tejido especializado presente en el interior de los huesos. En el recién nacido, hay médula ósea activa en todos los huesos del esqueleto, pero con la edad, sobre todo a partir de la adolescencia, buena parte es reemplazada por tejido graso.

Los principales factores de crecimiento que actúan en las células progenitoras programadas incluyen: 

• Eritropoyetina (EPO): producida por el riñón (90%) y el hígado (10%), estimula la producción de glóbulos rojos en la médula ósea.

• Factor estimulador de colonias de granulocitos y monocitos: estimula los progenitores de granulocitos, monocitos, eritrocitos y megacariocitos.

• Factor estimulador de colonias de granulocitos: estimula la proliferación de neutrófilos.

• Factor estimulador de colonias de macrófagos: induce la formación de colonias de macrófagos.

• Trombopoyetina: estimula la diferenciación de plaquetas.

La anemia no es una enfermedad en sí misma, sino un síndrome que resulta de la reducción de la capacidad transportadora de O 2 de la sangre, cuyos efectos son:

• Hipoxia tisular: disnea, síncope, debilidad, cefalea, palpitaciones, palidez de la piel y los tegumentos.

• Hipovolemia: hipotensión e hipoperfusión que puede finalizar en choque hipovolémico.

Así, como consecuencia de los mecanismos adaptativos a la hipoxia y la hipovolemia, se dan:

• Mayor actividad simpática: taquicardia, hipertensión, aumento del gasto cardíaco que pueden conducir a hipertrofia ventricular izquierda, soplo sistólico e insuficiencia cardíaca de alto gasto.

• Incremento de la retención de sodio y agua: hemodilución con recuentos eritrocitarios, Hto y Hb bajos, lo que incrementa los efectos de la hipoxemia.

Existen muchas formas de clasificar a las anemias, dos de las más utilizadas son la morfológica y la fisiopatológica.

Es importante considerar el contexto en el cual aparece la anemia y los resultados del estudio del frotis de sangre periférica . La valoración temporal del descenso de la Hb o el Htc también aporta una orientación diagnóstica: dado que se destruye diariamente el 1% de los hematíes circulantes, si existiese una anulación funcional total de la médula ósea, los valores de Hb y del Htc disminuirían un 7% semanal (p. ej., una concentración de Hb de 15 g/dl se reduciría en 1,05 g/dl [0,07 × 15], y un Htc del 45% pasaría a ser del 42%). Cuando el descenso fuese mayor, debería atribuirse a una pérdida de hematíes, ya sea por hemorragia aguda o por hemólisis.

Un enfoque habitual y útil para el diagnóstico diferencial de una anemia es tomar como punto de partida la magnitud del volumen corpuscular medio (VCM), determinado por procedimientos automáticos, lo que permite delimitar tres situaciones: anemia con VCM disminuido o microcitosis (<80 fl), VCM aumentado o macrocitosis (>100 fl) y VCM normal (entre 80 y 100 fl). Al observar el frotis de sangre periférica, los hematíes normales son de un diámetro de, aproximadamente, 8 micras, similar al del núcleo de los linfocitos pequeños. Un tamaño de los hematíes menor que el núcleo de dichas células linfoides es propio de la microcitosis y, si es mayor, de la macrocitosis. Si al aplicar a un caso concreto alguno de los diagramas de decisión expresados en el presente capítulo, y en los sucesivos, no se obtiene el rendimiento diagnóstico esperado, es probable que el origen de la anemia sea multifactorial. En un 30% de los pacientes ancianos que presentan anemia no se puede llegar a establecer su causa, aunque en esas circunstancias no es infrecuente observar algún dato sugerente de síndrome mielodisplásico, como macrocitosis, trombocitopenia o neutropenia.

Orientación Diagnostica

• 1. El valor de la amplitud de distribución del tamaño eritrocitario (ADE) constituye una medida automatizada del grado de anisocitosis; también se expresa con las siglas RDW (red cell distribution width). Una ADE normal indica homogeneidad del tamaño de la población de hematíes, mientras que la ADE se elevará cuando coexistan poblaciones eritrocitarias de tamaños diferentes. Una elevación aislada, sin anemia, de la ADE puede observarse en diversas situaciones como, por ejemplo, estadios iniciales de ferropenia o de déficit de ácido fólico/cobalamina, tras una transfusión de sangre, etc.

• 2. Un descenso de la sideremia no es criterio suficiente para el diagnóstico de ferropenia.

• 3. Para el diagnóstico de ferropenia se toma como punto de corte una ferritinemia de 40 ng/ml (sensibilidad y especificidad de 98%). También son muy útiles los índices de la forma soluble (sérica) del receptor de la transferrina (sTfR)/ferritinemia y sTfR/log (en base 10) de ferritinemia, que están altos en la ferropenia y normales en la anemia de enfermedad crónica/inflamación. Atención : si el paciente, además de ferropenia, presenta una enfermedad crónica/inflamatoria asociada, que por sí misma tiende a elevar la concentración de ferritina en la sangre, el resultado final será una ferritinemia normal o incluso alta.

• 4. En un mismo paciente, sobre todo de edad avanzada, la ferropenia puede tener varias causas simultáneas.

• 5. La celiaquía, la infección por Helicobacter pylori y la gastritis atrófica autoinmune son situaciones a considerar en presencia de una ferropenia de origen oscuro o resistente al tratamiento oral con hierro. La cirugía bariátrica con bypass del duodeno (principal tramo de absorción intestinal de hierro) también es una causa de ferropenia por malabsorción. La enfermedad inflamatoria intestinal cursa con anemia multifactorial, ferropénica y por deficiencia de ácido fólico y de cobalamina.

• 6. La hemorragia oculta crónica de origen digestivo constituye la causa más frecuente de ferropenia en varones y en mujeres sin pérdidas menstruales abundantes. La hemorragia puede ser intermitente, por lo que la detección de sangre oculta en heces no siempre es positiva. La hemorragia digestiva en un paciente tratado con anticoagulantes no tiene que ser considerada como un mero efecto secundario del tratamiento, sino que debe, además, descartarse una lesión digestiva subyacente y sangrante.

• 7. Atención: en la policitemia vera, la ferropenia puede presentarse incluso antes de realizar sangrías repetidas, al existir un consumo de hierro excesivo, requerido por la exaltación de la eritropoyesis.

• 8. La administración de eritropoyetina como tratamiento de la anemia por enfermedad renal crónica agrava la ferropenia en pacientes hemodializados, debido a que los depósitos de hierro se agotan como consecuencia de la excesiva eritropoyesis existente.

Perlas Diagnosticas

• 1. En la anemia ferropénica pueden observarse tanto trombocitosis como trombocitopenia y leucopenia moderadas; también se ha descrito hipersegmentación de los polinucleares neutrófilos (dato más propio de la anemia megaloblástica) y esplenomegalia.

• 2. La concentración de Hb glucosilada puede elevarse en la anemia ferropénica, lo que origina errores al valorar el control terapéutico de un enfermo diabético.

• 3. En cualquier paciente con prurito sin dermatosis que lo justifique debe descartarse una posible ferropenia. El prurito puede presentarse incluso si la ferropenia es leve, y cede al administrar hierro.

• 4. Ciertas manifestaciones de ferropenia tales como escleróticas azules, clorosis (coloración verdosa de la piel) y los síndromes de Plummer-Vinson o de Patterson-Kelly son excepcionales en la actualidad. No obstante, sigue observándose alopecia, menor flujo de saliva y boca seca, queilitis angular y glositis.

• 5. La ferropenia puede adoptar como forma de presentación un cuadro de seudotumor cerebral.

• 6. La anemia ferropénica refractaria al tratamiento con hierro (IRIDA, del inglés iron refractory iron deficiency anemia ) es debida a una mutación del gen TMPRSS6, codificante de una proteasa relacionada con la síntesis de la hepcidina. El resultado es una mayor actividad de esta, lo que reduce la absorción intestinal de hierro y promueve su secuestro en el sistema mononuclear fagocítico. También se ha descrito otra mutación del gen SLC11A2, cuya consecuencia es una menor actividad del transportador intestinal de hierro DMT1.



• 7. La betacianinuria o betanuria (en inglés, beeturia ) consiste en la emisión de orina rojiza al ingerir remolacha, por excreción del pigmento betanina presente en la remolacha, que normalmente pierde su color por acción de iones férricos, pero que lo conserva cuando existe una ferropenia. (El prefijo beta no se refiere al género botánico al cual pertenece la remolacha: beta vulgaris).

Para saber mas revisa el siguiente video

https://youtu.be/AE81M3iiHK0