Diarreas
Diarrea
El término diarrea abarca desde una leve enfermedad autolimitada hasta una
enfermedad crónica debilitante. Aunque existen numerosas definiciones de
diarrea, la de mayor relevancia clínica es aquella que la describe como la
evacuación de un mayor número de heces de consistencia reducida, considerando
el estado inicial del paciente. El número medio de deposiciones para un adulto
varía entre tres al día y tres a la semana. Por consiguiente, antes de realizar
el diagnóstico, es esencial establecer, a partir de la anamnesis, cuál es el
hábito intestinal normal del paciente.
La diarrea se define como:
- Tres
o más deposiciones sueltas o líquidas en 24 horas y/o
- Peso
de las heces superior a 200 g/día.
La diarrea aguda tiene una duración inferior a 4 semanas y suele ser
infecciosa, mientras que la diarrea crónica se diagnostica cuando los síntomas
se prolongan durante más de 4 semanas.
Según la duración, la diarrea se
clasifica como:
- Agudo (≤14 días)
- Persistente (>14 días y < 4 semanas), o
- Crónico (>4 semanas).
A nivel mundial, se ha estimado
que hay 2 mil millones de episodios de enfermedades diarreicas por año.
Fisiología
El intestino
delgado y el colon, realizan funciones importantes como son: la secreción y
absorción del agua y los electrolitos, el reservorio y el transporte ulterior
del contenido intraluminal lejos de la boca, y la reutilización de algunos
nutrimentos después de que las bacterias metabolizan los carbohidratos no
absorbidos en el intestino delgado.
Las
alteraciones del control de los líquidos y electrolitos contribuyen
importantemente a la aparición de la diarrea
Biopatologia
Con independencia de que una persona ingiera un
alimento hipotónico, como pueda ser un bistec y agua, o hipertónico, como un
vaso de leche y un bollo, el volumen de la ingesta se ve aumentado por las
secreciones gástricas, pancreáticas, biliares y duodenales.
El duodeno permeable convierte este alimento en
prácticamente isotónico, con un contenido en electrólitos similar al del plasma
cuando alcanza el yeyuno proximal
Fisiopatología
El líquido que ingerimos a diario, con el consumo de agua y alimentos, se suma a las numerosas secreciones que produce nuestro organismo, entre ellas las secreciones salivales, pancreáticas y biliares. Aproximadamente 9 l de líquido llegan finalmente al intestino delgado, donde es absorbido el 90% de este volumen, dejando que en torno a 1 l de líquido pase al colon. El 90% de este líquido es absorbido en el colon, de modo que quedan en torno a 100 ml, que son excretados cada día con las heces. Cualquier proceso patológico intestinal que interfiera en la absorción de agua o en la excreción de electrólitos puede dar lugar a un exceso de agua en la luz intestinal y a diarrea. El colon hace frente al exceso de agua que llega a su luz, absorbiendo hasta 4.000 ml/24 h, aunque 100 ml de agua por encima de esta capacidad de compensación son suficientes para causar diarrea.
La diarrea se debe fundamentalmente a alteraciones en el transporte de líquidos y electrólitos intestinales y, en menor medida, a la función del músculo liso. Cada 24 h entran en el duodeno de 8 a 10 l de líquido. La dieta aporta 2 l de dicho líquido, mientras que el resto procede de las secreciones salivales, gástricas, hepáticas, pancreáticas e intestinales. El intestino delgado absorbe normalmente de 8 a 9 l Y deja 1,5 l para su absorción en el colon. Del líquido restante, el colon absorbe todo excepto 100 ml.
La diarrea puede ser debida a un aumento de la secreción por parte del intestino delgado o el colon si se supera la capacidad de absorción diaria máxima (4 l) de este último.
Existen cuatro mecanismos de diarrea: la
osmótica (por malabsorción), la secretora, la exudativa y la
de motilidad alterada.
Dado que numerosas enfermedades diarreicas se deben a más de uno de dichos mecanismos, resulta de utilidad clínica clasificar la diarrea como mala absorción (grasa), acuosa e inflamatoria.
Orientación diagnóstica
El manejo
inicial de una diarrea aguda se basa en varios elementos: el contexto
epidemiológico en el que aparece, la duración del proceso diarreico, las
características de las deposiciones y, sobre todo, la repercusión sobre el
estado general del paciente (valoración de un posible ingreso hospitalario).
Aunque el límite de tiempo de evolución de una diarrea aguda se establece en 2
semanas, habitualmente cede en pocos días, por lo que deberá considerarse que
el agente etiológico es más virulento a medida que se prolongue el cuadro
diarreico. Un aspecto importante en el diagnóstico diferencial de una diarrea
aguda consiste en evaluar no solo las características de la propia diarrea,
sino también posibles manifestaciones clínicas acompañantes.
La diarrea
crónica se caracteriza por tener una duración superior a los 30
días. La etiología y el pronóstico son muy variables, por lo que frecuentemente
es necesario realizar un estudio en profundidad. Conceptualmente resulta útil
diferenciar los términos mal digestión y malabsorción. La
mal digestión consiste en la alteración en la hidrólisis intraluminal de los
nutrientes, mientras que la malabsorción se refiere a la alteración en la
absorción mucosa de los mismos.
Se estima que en torno al 5% de la población
estadounidense padece diarrea crónica y que aproximadamente el 40% de las
personas que la padecen son mayores de 60 años. Las causas de diarrea crónica
son las diarreas infecciosas o inflamatorias persistentes, los síndromes de
malabsorción y las diarreas acuosas.
El estado nutricional, y la hidratación adquieren
especial protagonismo, puesto que informan sobre la gravedad. Igualmente, hay
que realizar una exploración del abdomen y del área anorectal y buscar signos
extradigestivos que pueden orientar al diagnóstico.
Ante un
individuo con diarrea crónica es importante evaluar las mismas manifestaciones
señaladas para la diarrea aguda y otras como la presencia de esteatorrea y/o
linteria ( deposiciones con alimentos no ingeridos), síntomas carenciales como
caída del pelo, piel seca o uñas quebradizas, perdida de peso involuntaria o
diarrea nocturna.
La diarrea
crónica la clasificaremos en: esteatorrea, inflamatoria y acuosa.
La acuosa la podemos clasificar en secretora u osmótica.
En muchos síndromes
diarreicos, la presencia de síntomas asociados ayuda a orientar el diagnóstico.
El dolor abdominal de tipo cólico en pacientes de edad
avanzada con diarrea sanguinolenta sugiere una colitis isquémica. Cuando estos
síntomas aparecen en individuos jóvenes, la etiología más probable es la
infección por gérmenes invasores de la mucosa o la enfermedad inflamatoria
intestinal (EII; enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa). El dolor abdominal es
también característico en las diarreas infecciosas agudas producidas por
toxinas bacterianas, y acompaña siempre a la diarrea del síndrome del intestino
irritable.
La distensión
abdominal, la flatulencia y los borborigmos a
menudo son secundarios a la fermentación colónica de azúcares mal absorbidos.
Aunque estos síntomas son inespecíficos y frecuentes en el síndrome del
intestino irritable, su aparición 30-90 min después de la ingesta de alimentos
ricos en hidratos de carbono sugiere un posible déficit de disacaridasas.
La aparición
de fiebre sugiere un proceso orgánico. Este signo puede
observarse en el linfoma intestinal, en la EII, en las gastroenteritis
infecciosas o en enfermedades que cursan con síndrome de malabsorción.
Una historia
previa de aftas bucales recurrentes puede ser
indicativa de enfermedad celíaca, de la enfermedad de Crohn o del síndrome de
Behçet.
La espondilitis
anquilopoyética y la artropatía recidivante con
afección de grandes articulaciones, pero sin destrucción ósea, sugieren la
existencia de una enteropatía inflamatoria
Las crisis de rubefacción facial se presentan en pacientes con síndrome carcinoide y en algunos casos de síndrome de Verner-Morrison (vipoma). En pacientes con una gastroenteritis eosinofílica suele existir una historia previa de procesos alérgicos, como asma bronquial o edema angioneurótico.
El antecedente
de alcoholismo crónico, los brotes recurrentes de pancreatitis o la resección
pancreática amplia, sugieren una insuficiencia pancreática exocrina. A su vez,
enfermedades endocrinas, como la diabetes mellitus, el hipertiroidismo, la
enfermedad de Addison y el hipotiroidismo, pueden ser causa de diarrea crónica
Finalmente,
muchos pacientes con síndrome de malabsorción presentan molestias vagas, como
malestar general o cansancio, pero escasa sintomatología digestiva. Ello es
relativamente frecuente en pacientes con enfermedad celíaca que son objeto de
estudio por anemia ferropénica o por alteraciones en las pruebas básicas de
laboratorio.
Tratamiento
Entre los objetivos del tratamiento de la diarrea
cabe citar, cuando proceda, la reposición de líquidos, el uso de fármacos
antidiarreicos, el soporte nutricional y el tratamiento antimicrobiano.
Reposición de líquidos
Los pacientes con
deshidratación grave deben tratarse con Ringer lactato o solución salia intravenosos, con potasio y bicarbonato
adicional, según las necesidades.
Las soluciones de rehidratación oral son buena
opción ya que contienen azucares y electrolitos
Lactantes y niños de 50 a 100 ml/kg en las
primeras 4 horas
Adultos hasta 1 litro por hora
Reducción de la diarrea
•
El subsalicilato de bismuto (525 mg por vía oral
cada 30 min a 1 h para 5 dosis, que
pueden repetirse el día 2) resulta seguro y eficaz en las diarreas infecciosas
bacterianas.
•
El opiáceo loperamida es seguro en la diarrea
aguda o la diarrea del viajero, siempre que no se administre a pacientes con
disentería
Antibióticos
•
Mientras el médico espera los resultados del
coprocultivo para orientar el tratamiento específico, las fluoroquinolonas (p.
ej., ciprofloxacino o levofloxacino en dosis de 500 mg por vía oral durante 1-3
días) son el tratamiento de elección cuando los antibióticos están indicados.
•
el trimetoprim-sulfametoxazol (1 comprimido de
doble potencia por vía oral dos veces al día durante 5 días o dos comprimidos
de potencia simple por vía oral dos veces al día durante 5 días) es el
tratamiento de segunda línea.
Resumen
Las diarreas
agudas por lo general son bacterianas, aproximadamente el 80% son debidas a infecciones por virus, bacterias y
parásitos. Las restantes son debidas a ingestión de medicamentos con capacidad
osmótica, que estimulan la secreción de líquidos intestinales, dañan el
epitelio intestinal. Y en muchos casos autolimitadas, lo interesante es
ver el agente causal de acuerdo al alimento ingerido. Es importante identificar
las señales de alarma que sugieren un cuadro de mayor gravedad y que pueden
provocar un cuadro de mayor gravedad e incluso la muerte.
Fiebre alta
o persistente, dolor abdominal intenso. Diarrea con sangre, signos de
hipovolemia, antibioticoterapia u hospitalización previa.
Las diarreas inflamatorias, que pueden ser acuosas o sanguinolentas, se caracterizan por lesión de los enterocitos, atrofia vellosa e hiperplasia de las criptas. Las membranas de los enterocitos dañados del intestino delgado presentan disminución de la actividad de disacaridasa y péptido-hidrolasa, mecanismos de transporte de azúcares o aminoácidos asociados a Na reducidos o ausentes, y transportadores de absorción de cloruro.
Cuando nos
enfrentamos a una diarrea crónica, es de suma importancia la búsqueda de
manifestaciones extra intestinales. Las cuales nos pueden orientar hacia el
diagnostico y causa de la diarrea, rubor facial mastocitosis o síndrome
carcinoide.
Recuerden
tratamos pacientes con enfermedades no los síntomas, si solo los tratamos
estamos destinados al fracaso. Debemos de encontrar la etiología que causa los
síntomas.
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